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Quando o Autismo vem acompanhado da Apraxia de Fala

Há indícios crescentes de que a ausência de fala e gestos comunicativos em algumas crianças com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) pode estar relacionada a outros fatores e não só com déficit nas habilidades cognitivas e sociais da linguagem. Pode estar presente também uma falha no planejamento motor da fala, as apraxias orais e verbais, que podem interferir no desenvolvimento da fala. Novos estudos internacionais tem apontado que 65% das crianças com TEA podem ter também Apraxia da Fala.

A apraxia da fala é um distúrbio neuro motor da produção da fala e pode ser definida como um transtorno da articulação no qual há comprometimento da capacidade de programar voluntariamente a posição da musculatura dos orgãos fonoarticulatórios e a sequência dos movimentos musculares para a produção de fonemas e palavras. Os movimentos de lábios, língua e mandíbula vão se modificando durante o desenvolvimento da fala da criança e passam de indiferenciados, no início da infância, para refinados, sendo responsáveis pela coordenação e precisão articulatória. Há a suspeita da presença de Apraxia da Fala Desenvolvimental ou na Infância, Apraxia Verbal, quando esse refinamento não ocorre e há um comprometimento da produção da fala. Como fala e linguagem são dois aspectos distintos, apesar de complementares da comunicação, a Apraxia da Fala na Infância pode coexistir com alterações nos aspectos da linguagem.

Alguns sinais são consistentes com o diagnóstico de Apraxia da Fala na Infância:

● pouca variação no balbucio: bebês são mais quietos e apresentam pouca brincadeira vocal.

● repertório de fonemas reduzido: predomínio de vogais porém com repertório limitado, com distorções e menos diferenciação entre as vogais. Consoantes em menor quantidade pois requerem maior habilidade de planejamento motor.

● variabilidade de erros: erros/trocas inconsistentes (ex: ora a “bola” é “pa” ora é “pi”). Os erros na produção da fala podem se repetir ou não.

● dificuldade maior para produzir sílabas mais complexas (simplificação da estrutura silábica através da omissão de sons) e palavras mais extensas.

● diferentes desempenhos em diferentes contextos: mais dificuldade para articular fala espontânea/voluntária do que automática (ecolalias). A criança pode conseguir produzir um som num contexto (normalmente em palavras menores, ou em contexto de repetição e aprendizagem) e não conseguir em produção espontânea.

● fala monótona e velocidade de fala lenta, com mais e maiores pausas entre e dentro das palavras. Hesitações podem também ser observadas (como nos quadros de disfluência/gagueira).

● perda do uso de palavras que produzia previamente.

É possível observar também outros sinais como: incoordenação motora global; dificuldade na coordenação motora fina; dificuldades alimentares envolvendo a mastigação/deglutição; presença de sialorréia (saliva que flui para fora da boca); dificuldade para realizar voluntariamente ou imitar movimentos com os orgãos fonoarticulatórios que não são ligados à produção de sons da fala (como expressão facial/caretas, sorriso, mandar beijo, fazer bico, soprar, movimentar língua para fora, para os lados), característica de Apraxia Oral.

O objetivo da terapia fonoaudiológica com os pacientes com Apraxia da Fala na Infância é proporcionar uma melhor percepção da posição dos orgãos fonoarticulatórios e uma maior conscientização do mecanismo da fala, para que possam programar e controlar voluntariamente a posição dos orgãos fonoarticulatórios e assim produzir fonemas e palavras de maneira correta. Os procedimentos fonoaudiológicos devem priorizar a abordagem motora em relação aos procedimentos essencialmente com enfoque linguístico. No enfoque fonético, a prática dos gestos articulatórios são reforçadas de forma mais sistemática. As estratégias terapêuticas devem ser intensivas (treino articulatório com exercícios de repetição de sons vocálicos e consonantais para estabelecer os padrões articulatórios corretos; 3 a 4 sessões semanais, além de treinos frequentes em casa); o planejamento das tarefas deve seguir um grau de complexidade; a terapia deve se concentrar nas palavras que o paciente usa no dia-a-dia; utilização de modalidades de feedback, como observar as posições dos orgãos fonoarticulatórios no espelho, para que o paciente tenha um controle visual de sua produção articulatória. Com enfoque proprioceptivo, a utilização de outras pistas sensoriais (táteis, auditivas e cognitivas), além das visuais, são fundamentais para o aprendizado.

Na Clínica Gradual desenvolvemos um modelo multiprofissional e a parceria com a fonoaudiologia é fundamental. Nessa parceria ocorre o desenvolvimento dos protocolos a partir das recomedações do profissonal da fonoaudiologia e juntamente com o desenvolvimento da sessão fonoaudiológica, acontece concomitamente um ensino da comunicação e linguagem nos mais variados âmbitos, como uma recomendação de procedimentos baseado em evidencias análiticas comportamentais.

A Análise do Comportamento Aplicada vem desenvolvendo durante anos, diversas tecnologias para o ensino de linguagem. Atualmente existem vários procedimentos baseados em evidências que podem maximizar novos comportamentos e minimizar comportamentos em excesso.

Assim uma criança que apresenta dificuldades na articulação e desenvolvimento da linguagem, o profissional de fonoaudiologia e o analista do comportamento juntos podem trabalhar o ensino incidental, em que o profissional utilizará a motivação da criança em situações do cotiadiano para ampliar a sua verbalização. Uma outra possibilidade de intervenção, frente a uma criança que tem um repertório com pouca variabilidade , é fazer uso de um ensino de tentativa discreta, em que o analista do comportamento fará uso de operações de reforçamento, com o objetivo de aumentar esse vocabulário. Existem diversos procedimentos da análise do comportamento que pode contirbuir siginificativamente para uma intervenção eficaz.

Para que essa intervenção ocorra de forma efetiva, é fundamental uma relação multidisciplinar, no qual todos os profissionais que trabalham com a criança possam trocar orientações, metas e objetivos comuns com uma terapia individualizada. De acordo com Guerra e Verdu (2016) apud Lovaas (1987) sabe- se que na literatura cientifica existe a comprovação da efetividade das intervenções precoces, assim uma vez que são bem delineadas, intensivas e sistematizadas possibilitam uma aquisição de repertório rápida e consequentemente diminuição nos custos para as familias

Há mais de quinze anos o Grupo Gradual vem trabalhando seguindo esse modelo de intervenção, um trabalho precoce, sistematizado e intensivo. Recentemente foi criando atendimentos multidisciplinares na própria clínica, com o intuito de haver maiores discussões entre diferentes profissionais, proporcionando uma intervenção que englobe diversos aspectos do desenvolvimento da criança.

Escrito por: Teresa Cristina M. Rocha Diniz, Leila Bagaiolo, Claudia Romano, Fiama Santos de Jesus

Foto: Vittorio, 6 anos, foi diagnosticado com Autismo e Apraxia da Fala. Hoje, depois de receber tratamento adequado, apresenta ganhos significativos na produção de fonemas e aumento de repertório.

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